Une étude prouve l'efficacité d'un pontage coronarien développé à Ottawa

MONTRÉAL — Une technique de pontage coronarien moins invasive développée à l'Institut de cardiologie d'Ottawa permet un rétablissement plus rapide et est tout aussi sûre que le pontage traditionnel, démontre le premier essai clinique randomisé à comparer les deux techniques.

Après un an, précise-t-on, les résultats étaient similaires dans les deux groupes, sans décès ni accident vasculaire cérébral, avec un soulagement comparable des douleurs à la poitrine.

«Le but du pontage coronarien, c'est d'appuyer sur le bouton 'reset' d'une certaine façon, c'est de recommencer, de créer de nouvelles artères autour du cœur parce que les artères sont très bloquées, a expliqué le responsable de l'essai clinique MIST, le chirurgien cardiaque Marc Ruel.

«Et ce qu'on voit en fait, c'est que c'est une chirurgie qui est très durable, mais malheureusement elle est aussi très invasive.»

La nouvelle technique consiste à accéder au cœur par le biais d'une petite incision entre les côtes, plutôt que d'ouvrir le sternum comme cela est fait depuis une soixantaine d'années.

Et même si elle est pratiquée depuis une vingtaine d'années, on ne disposait toujours pas des preuves scientifiques nécessaires pour démontrer sa supériorité (ou à tout le moins, sa non-infériorité) à la technique traditionnelle.

«La chirurgie, c'est un art, et il y a beaucoup de choses qui sont adoptées sans essais randomisés, a rappelé le docteur Ruel. Mais quand on randomise, c'est la forme d'évidence scientifique qui est la plus élevée, parce qu'il y a moins de biais de sélection.»

L'essai MIST a donc décidé de remédier à la situation en recrutant 170 patients atteints de maladie coronarienne multivasculaire dans sept centres au Canada, aux États-Unis, en Allemagne, au Japon, en Chine et en Inde. Les participants ont été affectés au hasard (donc, randomisés) au pontage à effraction minimale ou au pontage traditionnel, pour une médiane de trois greffons par participant, a-t-on expliqué par voie de communiqué.

«Chez certains patients atteints d'une maladie coronarienne multivasculaire, le pontage aorto-coronarien à effraction minimale réalisé par des équipes expérimentées a permis d'améliorer la récupération physique rapportée par les patients à un mois par rapport au pontage aorto-coronarien par sternotomie, sans compromettre apparemment la sécurité jusqu'à douze mois», rapportent ainsi les auteurs de l'étude dans les pages du prestigieux journal médical The Lancet.

Les patients ayant profité de la nouvelle technique ont également nécessité moins de transfusions sanguines et passé moins de temps sous ventilation mécanique, s'est réjoui le docteur Ruel, qui est notamment titulaire de chaire et directeur de la recherche en chirurgie à effraction minimale à l'Institut de cardiologie d'Ottawa.

«Au point de vue de la sécurité du malade, on a vu qu'il y avait à peu près deux tiers moins de transfusions sanguines (et) à peu près deux tiers moins de ventilation mécanique», a-t-il souligné.

On a aussi noté chez ces patients moins de complications liées à la chirurgie et une récupération plus rapide que chez les patients ayant subi une sternotomie, a-t-il complété. Ces derniers peuvent mettre jusqu'à douze ou dix-huit mois à se rétablir, tandis que d'autres ―, trop âgés ou trop malades ―, ne récupéreront jamais.

Ces résultats, poursuivent les auteurs de l'étude, «plaident en faveur qu'on envisage le pontage aorto-coronarien à effraction minimale chez des patients correctement sélectionnés et pris en charge par des équipes expérimentées, ainsi que de la poursuite des études portant sur sa mise en œuvre, les parcours de récupération et les résultats à long terme».

Le pontage aorto-coronarien à effraction minimale pourrait aussi permettre d'opérer des patients pour qui l'intervention traditionnelle ne serait pas appropriée, que ce soit parce que leur condition n'est pas suffisamment sérieuse ou encore parce qu'ils sont trop affaiblis par différentes comorbidités.

«Environ 40% des patients que j'opère m'ont été référés spécifiquement pour avoir cette technique-là, parce que ce sont des patients qui ont seulement besoin d'un pontage ou deux, et donc on ne les assujettirait pas à une chirurgie conventionnelle», a dit le docteur Ruel, qui se réjouit aussi de pouvoir offrir «une nouvelle option» à ses patients.

Ce sont d'ailleurs ces patients qui n'ont besoin que d'un ou deux pontages qui permettront aux chirurgiens de «développer leur expérience, de manière sécuritaire» avec cette nouvelle technique ― qu'il compare à «piloter un 747 en dessous du pont Golden Gate» ― avant de passer à des interventions de plus grande ampleur, a-t-il dit.

On estime qu'environ 25 000 pontages coronariens sont effectués chaque année au Canada et quelque 300 000 aux États-Unis, ce qui en fait une des chirurgies les plus couramment pratiquées, surtout depuis qu'on a réalisé que les alternatives ― comme l'utilisation d'une endoprothèse médicamentée ― ne sont pas aussi efficaces ou durables.

Environ 150 centres de partout dans le monde ont jusqu'à présent envoyé des représentants à l'Institut de cardiologie d'Ottawa pour se familiariser avec la nouvelle intervention.

«J'imagine que maintenant que c'est validé (par un essai clinique randomisé), qu'il va y avoir encore plus d'engouement pour ça (le pontage aorto-coronarien à effraction minimale), a conclu le docteur Ruel. Maintenant, pour nous, le défi ça va être d'enseigner ça aux jeunes chirurgiens, parce que ce n'est pas une chirurgie qui est facile.»

Jean-Benoit Legault, La Presse Canadienne