Des médecins en Ontario ont facturé plus de 24 heures par jour ou 365 jours par an

TORONTO — La vérificatrice générale de l'Ontario a constaté que la province ne supervise pas correctement les factures des médecins, notamment dans quelques cas où des médecins ont facturé plus de 24 heures par jour ou affirmé travailler 365 jours par an.

Shelley Spence a présenté ces conclusions dans son rapport annuel, publié mardi, qui contient une série d'audits liés à la santé.

Ce rapport révèle également que très peu de médecins de famille participent au système Accès Soins de la province – essentiel pour que l'Ontario atteigne son objectif de fournir des soins primaires à tous – et que le gouvernement n'a pas planifié l'expansion des facultés de médecine de manière adéquate.

Dans le cadre des audits de santé, Mme Spence a constaté que le système du ministère de la Santé utilisé par les médecins pour facturer les services fournis aux patients à l'assurance maladie de la province ne dispose que d'une capacité limitée à signaler les factures présentant de hauts risques.

Une analyse des demandes de remboursement des trois dernières années a révélé que, chaque année, au moins 59 médecins ont facturé plus de 24 heures de service par jour, a écrit Mme Spence, avec un pic de 82 médecins en 2024-2025.

Le ministère n'a pas examiné ces cas de manière approfondie afin d'en déterminer les raisons ou la nécessité d'une mise à jour des codes de rémunération basés sur le temps, et n'utilise pas les données de facturation horaire pour sélectionner les médecins audités, a-t-elle constaté.

«Il peut y avoir des raisons valables de facturer un grand nombre d'heures par jour; cependant, si ces cas ne sont pas signalés pour examen, le ministère ne sait pas si les factures sont appropriées», écrit Mme Spence.

De plus, au cours des trois dernières années, plus de 100 médecins ont soumis des demandes de remboursement pour avoir travaillé 365 ou 366 jours par an, ce qui aurait dû être signalé comme présentant un risque élevé de fraude, a déclaré la vérificatrice. De nombreux médecins ont également facturé des services fournis à plus de 500 patients en une seule journée et n'ont pas fait l'objet d'audits après paiement, a-t-elle souligné.

Le ministère a effectué certains audits postérieurs d'après-paiement sur des médecins facturant des montants élevés, dont un cas qui a permis de constater un trop-perçu de près de 1,4 million $ versé à un médecin ayant facturé plus de 24 heures par jour à 98 reprises en deux ans, dont une journée où il a facturé 114 heures de services, a écrit Mme Spence.

L'identification des cas à auditer par le ministère se fait en grande partie grâce à des informations et des plaintes, une approche réactive plutôt que proactive, a remarqué Mme Spence. Les audits du ministère ont permis de récupérer 8,1 millions $ entre 2022 et 2025, mais l'ajout de personnel supplémentaire à la division d'audit pourrait augmenter ce chiffre, a-t-elle souligné.

En 2017, le ministère a demandé au gouvernement d'augmenter le nombre d'auditeurs, mais celui-ci reste inchangé à huit, a constaté Mme Spence.

L'Association médicale de l'Ontario et le ministère de la Santé ont convenu en 2019 de réduire les «services médicalement inutiles», tels que les tests «de faible valeur», afin d'économiser 480 millions $ par an, mais jusqu'à présent, seuls 87 millions $ d'économies ont été réalisés, a écrit la vérificatrice.

Le ministère a accepté toutes les recommandations visant à améliorer le système.

En ce qui concerne la mise en relation des patients avec des médecins de famille, un objectif clé du gouvernement, le rapport a noté que très peu de médecins participent au système Accès Soins de la province, ce qui entraîne de longs délais d'attente.

Le gouvernement s'est vanté d'avoir réduit de moitié la liste d'attente, mais la vérificatrice a affirmé mardi que le nombre de personnes figurant sur cette liste n'était pas représentatif des besoins réels en matière de soins primaires, car seulement 11 % environ des personnes sans médecin de famille s'y sont inscrites.

De plus, la vérificatrice a constaté que le projet du gouvernement d'ajouter 340 places dans les programmes de premier cycle et 551 places dans les programmes de deuxième cycle des facultés de médecine, avec la médecine familiale comme priorité, reposait sur une sous-estimation du nombre de personnes qui n'ont pas de fournisseur de soins primaires.

Allison Jones, La Presse Canadienne