Décès après avoir développé des plaies de lit: le coroner fait ses recommandations

MONTRÉAL — L'histoire de Normand Meunier, qui avait demandé l'aide médicale à mourir (AMM) après avoir développé de graves plaies de lit surinfectées à la suite d'un séjour à l'hôpital, avait suscité l'émoi de la population. Mardi, le Bureau du coroner a publié son rapport d'enquête publique.

M. Meunier, qui était tétraplégique, a demandé l'AMM à l'âge de 66 ans, deux mois après l'apparition d'une grave escarre qui s'est formée après avoir passé quatre jours sur une civière à l’urgence de l'hôpital de Saint-Jérôme.

Durant les audiences publiques le printemps dernier, sa conjointe, Sylvie Brosseau, a assuré avoir demandé à maintes reprises au personnel un matelas adapté à sa condition, ce qu'elle n'a pas eu avant que la condition de M. Meunier se dégrade au point où il a dû être transféré aux soins intensifs.

La demande d'aide médicale à mourir de Normand Meunier a été acceptée, et il est décédé le 29 mars 2024.

Dans son rapport d'enquête, le coroner Me Dave Kimpton formule 31 recommandations, la majorité étant adressée à Santé Québec et au Centre intégré de santé et de services sociaux des Laurentides (CISSSL).

Me Kimpton recommande aussi à l'Ordre des infirmières et infirmiers du Québec de «sensibiliser (ses) membres sur les soins destinés aux usagers blessés médullaires» et de leur offrir «une formation de base et continue sur le sujet».

À Santé Québec, il lui demande d'implanter «les meilleures pratiques pour encadrer la prise en charge des usagers blessés médullaires dans tous les services d’urgence des établissements du réseau de la santé du Québec».

Le coroner Kimpton souligne que l'état de M. Meunier exigeait une surveillance spécialisée, des mesures préventives rigoureuses et un accès rapide aux surfaces thérapeutiques adaptées. Il conclut que les plaies de lit sont apparues ou se sont aggravées en milieu hospitalier. Cela l'amène à dire que l'évaluation du patient était incomplète, la documentation insuffisante, la mobilisation irrégulière, et que les délais pour obtenir le matériel essentiel et l'expertise en soins de plaies étaient trop longs.

Il y a aussi eu des enjeux dans le transfert d'informations qui ont contribué à la détérioration progressive de l'état de santé de M. Meunier. Le coroner souligne par ailleurs que des actions correctives ont été mises en place depuis le décès. Il estime toutefois que de nouvelles mesures sont essentielles afin d'éviter que d'autres patients vivent de telles trajectoires de soins.

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Katrine Desautels, La Presse Canadienne